?????????????????????行政復議申請書（樣式）
申請人：姓名???????性別? ??出生年月????????身份證（或其他有效證件）號碼???????????????????? ?
???????????工作單位???????????????住址???????????????郵政編碼? ? ? ? ? ?聯系方式?????????????????。????????
??????（申請人是單位的，填寫：名稱?????????住所地? ? ? ? ? ?郵政編碼? ? ? ??聯系方式????????；
???????????法定代表人或主要負責人姓名? ? ? ? ? ? ??職務??????????????）。??
被申請人：名稱???????????????????住所地?????????????聯系方式 ?????????????????????????????????；
??????????????法定代表人或主要負責人姓名???? ????? 職務 ???????? ??????。
第三人：基本情況參照上述申請人的列明
???????????（如無利害關系人，則不需列明）
行政復議請求：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????????
???????????????????????????????? ? ? ??????????? ????????????????????????????????????????????????。
事實和理由：??????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ??
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?。??????????
??????此致
???（行政復議機關名稱）
????附件：1.申請書副本?????份；
????2.申請人身份證明材料?????份；
????3.其他有關材料?????份。
????????????????????????申請人（簽名或者蓋章）：???
?????????????????????????????????????????????????????????年 ??月????日
